실상은 이렇습니다. - 의료편-
일명 위암내시경 절제술, '내시경 점막하 박리절제술(ESD)'을 하지 않겠다는 의사,
우리나라 의료 수가체계상 치료재료 수가, 행위수가 두가지가 적용되는데,
여기서 문제는 1. 기존 비급여였던 ESD시술이 급여화되면서 의사가 받을 수 있는 가격이 대폭 인하되었다는 점과, 2. 시술에 필요한 치료재료(수술용 knife) 수가가 지나치게 낮게(9만원대) 책정되어 공급업체가 knife 공급을 못한다고 하는 것, 3. 급여범위를 2cm이하 위암으로 한정하여 2~3 또는 2~4cm 환자에 대한 수술받을 수 있는 권리를 박탈했다 정도가 있겠다.
1. 통상 비급여가 급여화되면 그 상대가치를 평가받게 되는데, 이건 복지부에서 독단적으로 하는게 아니라, 학회, 전문가, 의사협회 등의 의견을 종합해서 결정된다. 현재 정해진 점수 또한 기존 외과시술 등과 상대가치를 고려해서 의사협회 등과 협의한 점수이고, 그에 따라 수가가 결정되었는데, 문제가 있다면 기존에 비급여시술을 할때 지나치게 높은 부담을 환자에게 준 것이다. 비급여는 가격통제가 안되니 200만원이라고 부르던걸, 다른 수술하고 비교해보니까 아.. 넌 이정도만 받아도 되겠다고 생각되어 50만원으로 결정해줬더니, 너무 싸서 못하겠다고 하는 형국이다.
2. 수술용 knife는 카메라도 만드는 O회사가 준독점 공급하고 있다. 그런데 치료재료도 복지부가 무슨 수로 혼자 결정하겠는가. 수입업체가 원가자료 제출하고 적정한 근거를 제시하면 그에 따라 수가가 결정된다. 또 추후 그런 근거가 발생하면 조정신청을 하면 수가를 조정해준다. 그런데 이 사안에서는 수입업체가 자료제출을 안해서 기존 자료(연구 등)를 토대로 수가를 산정할 수 밖에 없었고, 그게 너무 싸게 결정된 것이다. 이건 어제 보도에도 나왔듯이 수입업체가 자료 제출해서 조만간 조정될 듯 하다.
3. 2~4cm 위암환자에 대한 시술이 해외나 학계에서 안전성과 유효성이 제대로 입증되었는지가 판단기준이다. 그런데 일본에서도 현재 3cm이하에 대해서만 허용하고 있고, 그 기준에 대해서는 여전히 논란이 있는 듯 하다. 그래서 아마도 보수적으로 2cm로 정한게 아닌가 생각된다. 이 또한 그 이상 크기에서 ESD시술이 유효하다는 것이 입증되면 조정가능하다고 하니, 의사나 학계에서 마냥 비판만 할 문제는 아닌거 같다.
결론적으로 의사들이 ESD시술을 포기하는 것은 무엇때문인지는 언론에서 보도한 내용만 보기보다는 다시한번 생각해봐야 할 문제이다.
보면 의사들도 참 쇼맨쉽이나 언론플레이에 강한 듯하다. 노블리스 오블리쥬까지는 아니더라도 히포크라테스 보기, 아니 허준선생 보기 부끄럽지 않은 의사가 되었으면 좋겠다. 게다가 의료법 제15조에 따른 진료거부 금지 의무가 있단 말이다. (엄밀히 따지면 '시술' 거부이긴 하지만.)
프레시안 - 이건희 회장 손자에게도 '무상복지'가 필요한 이유
보편적 복지가 필요한 이유가 가난한사람들에 대한 선별적 복지가 이루어질 경우, 부자는 세금을 낼 이유가 없어지고 최소한으로 내고자 하는 유인이 발생하기 때문에, 공공에게 공급되는 복지(급식, 의료, 보육 등) 서비스의 질을 떨어뜨리는 방향으로 나아가게 된다고 한다.
일견 타당한 말이다. 시혜적 복지라는 것이 가진 자로부터 거둬서 가지지 못한 자에게 베푸는 것이기 때문이다. 이것은 자발적으로 이루어지지 않을 경우에 사회적으로 다양한 문제를 야기한다. 가진 자들은 세금이 당연히 내야하는 것이 아닌 국가가 빼앗아가는 것으로 여기게 되어 최대한 세금을 내지 않는 방향으로 갈 수 있고, 가지지 못한 자는 국가로부터 받는 시혜적 복지로 인해 도덕적 해이(미고용 상태의 지속, 노력할 유인 부재 등)에 빠지거나, 낙인효과 등으로 인해 사회적 불만이 증가할 수 있다.
그러므로 보편적 복지를 해야하는 것은 당연히 타당하다. 사실 복지를 언급하면서 이것이 보편적인지, 특정대상을 위한 것인지 따지는 것 자체가 무의미한 논쟁이다. 누구한테 퍼주자고 하는게 아니라 다같이 잘먹고 잘살자고 하는 이야긴데! 여튼,
국가가 제공하는 복지서비스란, 첫째 모든 국민이 인간답게 살 수 있도록 하고, 둘째 사회 구성원으로서 제공받을 수 있는 그래서 사회구성원의 일원이 될 수 있도록 하는 최소한의 서비스이기 때문이다. 이것이 부족하다고 느끼는 경우 시장에서 추가적인 서비스를 제공받으면 된다. 국민 모두가 만족하는 복지서비스를 제공하기 위해서는 재정이 천문학적으로 소요되기 때문에 일반적으로 국가는 중위수준의 서비스를 제공하게 되고 그러다보면 당연히 고소득층은 복지서비스를 받지 못한다고 느낄 수 있다. 하지만 이것은 문제가 아니다. 그들은 시장에서 사적 서비스를 제공받기 때문이다. 치안이 부족하면 사설경비업체를 고용하고, 건강이 염려되면 민간보험에 가입한다. 항상 모든 사람이 같은 서비스를 받도록 하자는 것은 현대 자본주의 사회에서는 불가능하다. 시장에서 더 나은 서비스를 받고자 하는 사람들은 그렇게 할 수 있도록 그 선택권을 존중해야 하고 이러한 선택은 잘못된 것이 아니라 당연한 것이다.
사실 부자들도 이러한 복지제도의 혜택은 받을 수 있다. 복지 서비스란 사회안전망을 구축하는 것으로 고소득층이라고 하더라도 불의의 사고로 저소득층으로 될 경우 작동하는 시스템이기 때문이다. 그것이 지금이 아닐 수 있고, 영원히 아닐 수도 있지만 그들이 만에 하나 겪을 수 있는 불의의 상황에 대해서 국가는 언제나 자활할 수 있는 안전망을 언제나 구축하고(하려고) 있다.
여기서 문제가 되는 부분은 국가의 복지서비스가 부족한데 민간에서 추가 서비스를 받지 못하는 소득계층이다. 국가는 이 소득계층을 포섭할 수 있는 복지시스템을 만드는 것이 주목표인 것이다. (국민의 눈이 높아진다면 재정상황과 타협할 필요는 있겠지만) 그렇다면 어떻게 하는 것이 이 소득계층뿐만 아니라 부자를 포함한 고소득층에게 유리한지 보자.
급식을 예로 들어볼 때, 만약 전면무상급식이 시행되었다고 가정해보자. 이것은 장기적으로 보면 가정(학생), 학교, 급식업자에게 정부가 일정금액의 보조금을 지급한 것이 되어, 귀착 여부에 따라 실제 수혜자는 달라질 수 있다. 그런데 정부보조금에 대해서 특별히 절약할 유인이 없는 경제주체(학교, 가정)들의 행위를 고려할 때 급식업자의 이익이 제일 커지지 않을까 하는 우려가 있다(실제 경제적 분석이 필요한 부분이라 단정짓기는 어렵다). 이 경우 실제 피해자는 정부가 될 것이다. 낮은 급식지원비로 인해 급실 질 저하가 우려되는 심각한 상황에 대해 가정(학부모)과 급식업체, 학교가 한마음이 되어 보조금 인상을 요구하는 상황이 예상되기 때문이다.
하지만 전면무상급식이 아닌 저소득층에 대한 (낙인효과 없는) 무상급식이 제공되는 상황을 가정해보면 가정에서 비용을 지불해서 급식업자와 계약을 하는 형태가 되므로 학부모(또는 학생)는 비용대비 급식서비스 질에 대해 감시를 할 유인이 보다 커지게 된다. 이렇게 될 때 급식의 전체적인 질 저하를 막기가 수월하고 저소득층뿐만 아니라 고소득층 자녀들도 보다 나은 급식서비스를 받을 수 있는 가능성이 높아질 것이라 조심스레 추측해본다.
부자가 무상급식을 제공받기 때문에 복지서비스 질을 높게 유지할 유인이 발생한다는 것은 단편적인 생각이 아닐까? 그들은 언제든지 추가비용을 부담해서 더 나은 서비스를 받을 준비가 되어 있다. 물론 그럴 능력도 있고, 실제 무상급식의 질에 만족을 하지 못하는 일부 학부모들 사이에서 일정금액을 추가로 납부해서 더 나은 급식을 제공하자는 학교도 생기고 있다. 이러면 저소득층 학부모는 이에 어떻게 대응해야 할까... 타 학부모들과 같이 추가금액을 부담해야 할까.. 아니면 추가납부하자는 부모님들께서 저소득층 자녀를 위해 선뜻 추가금액을 납부해주기를 기다려야 할까.. 아니면 다시 정부의 추가지원을?
소득기준으로 무상급식을 제공하는 것이 시혜적 복지라고 단정짓기는 어렵다. 오히려 필요한 사람들에게 필요한 금액을 할당함으로써 경제적 능력이 있는 사람들이 스스로의 능력에 걸맞는 소비를 할 수 있도록 도와주는 역할을 하는 지원방식이 결국 진정한 윈윈전략 아닐까?
다른 분야도 비슷한 사정일 것이다. 무상, 무료의 달콤한 유혹은 언제나 있다. 내가 무료로 사용할 수 있다면, 나도 세금을 내는데 난 왜 안되나, 이런 질문들을 던지기 전에 스스로에 대한 자부심을 가질 수 있는 발상의 전환을 시도해봐야겠다. (스스로도 어렵다는 것을 잘 알기 때문에 스스로에 대한 다짐으로 맺어본다)
* 본 내용은 경제적 분석이 결여된 구호적 의미의 '무상복지'에 대한 개인적인 생각입니다.

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